Ostetricia e ginecologia

Gli esami in gravidanza (3)

Articolo a cura del Prof. Dandolo Gramellini, ginecologo

Un altro importante tema affrontato nel documento del Ministero della Salute riguarda la Diagnosi Prenatale della sindrome di Down, la più frequente fra le anomalie cromosomiche, nel 95% dei casi conseguente ad una non-disgiunzione del cromosoma 21 (trisomia 21) nell’oogenesi (80% dei casi) o nella spermatogenesi, con l’età materna quale principale fattore di rischio.
La cariotipizzazione fetale, mediante villocentesi o amniocentesi, rimane l’unico esame realmente diagnostico della trisomia 21 e di tutte le anomalie cromosomiche, ma è gravata da un rischio di perdite fetali variabile tra l’ 1 ed il 2%, considerandole entro i 14 giorni dall’esame e comunque entro le 24 settimane.

In alternativa, esistono procedure ecografiche e/o sierologiche atte a stimare il rischio delle sindrome di Down, combinando le informazioni desunte dall’esame sierologico ed ecografico con l’età materna e l’epoca gestazionale. Le Linee Guida suggeriscono il test combinato, comprendente il dosaggio della gonadotropina corionica umana (hCG) e della proteina plasmatica A associata alla gravidanza (PAPP-A) insieme alla Translucenza Nucale  (NT), eseguibile tra la 11°+0 settimana e la 13°+6 settimana. La misurazione della sola NT è nettamente sconsigliata per lo screening della trisomia 21.

Nell’ambito degli Screening per problemi clinici viene definito il percorso per identificare le pazienti a rischio di Diabete Gestazionale, situazione caratterizzata da una intolleranza agli idrati di carbonio, di entità variabile, che inizia o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e che si risolve, nella maggior parte de casi, nei primi mesi dopo il parto.
La glicemia eseguita entro la 13° settimana
, già prevista dal decreto Bindi, ha lo scopo di diagnosticare un diabete pre-esistente alla gravidanza, che viene confermato se la glicemia plasmatica a digiuno ≥ 126 mg/dl, oppure se una glicemia random ≥200 mg/dl, oppure se la emoglobina glicosilata (HbA1c)  ≥ 6.5%.

Per tutte le pazienti con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale, mediante curva da carico orale con 75 g di glucosio, nel caso siano presenti i seguenti fattori di rischio:

  • A 16-18 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:
    1. diabete gestazionale in una gravidanza precedente;
    2. indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥ 30;
    3. riscontro, precedentemente o all’inizio dellagravidanza, di valori di glicemia plasmatica compresi fra 100 e 125 mg/dl.
  • A 24-28 settimane di età gestazionale, alle donne con almeno una delle seguenti condizioni:
    1. età ≥ 35 anni;
    2. indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥ 25 kg/m² ;
    3. macrosomia fetale (≥ 4500 g) in una gravidanza precedente ;
    4. diabete gestazionale in una gravidanza precedente (anche se con determinazione normale a 16-18 settimane);
    5. anamnesi familiare di diabete (parente di primo grado con diabete di tipo 2);
    6. famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete: Asia meridionale (in particolare India, Pakistan, Bangladesh), Caraibi (per la popolazione di origine africana), MedioOriente (in particolare Arabia Saudita, Emirati Arabi Uniti, Iraq, Giordania, Siria, Oman, Qatar, Kuwait, Libano, Egitto).

Un’altra indagine raccomandabile, questa volta non contenuta né nel decreto Bindi né nelle Linee Guida del 2011, è relativa allo studio della funzione tiroidea mediante il dosaggio della tireotropina  ipofisaria (TSH) e della tiroxina libera (FT4) alla luce della prevalenza di ipotiroidismo in gravidanza stimata attualmente intorno al  2.3-3.5%, di cui l’80% riferibile ad ipotiroidismo sub-clinico contro il 20% di ipotiroidismo manifesto, cioè sintomatico.

La carenza di ormoni tiroidei è causa di svariate complicanze  gravidiche, sia sul versante materno che fetale, facilmente prevenibili con una opportuna supplementazione ormonale, per cui uno screening generalizzato incomincia ad essere suggerito da diverse associazioni scientifiche.
Importante focalizzare l’attenzione sui valori soglia che attualmente vengono considerati (American Thyroid Association for Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregancy and Postpartum, July 2011) per porre la diagnosi, in particolare di una condizione sub-clinica: nel corso del I trimestre il TSH > 2.5 mIU/L associato a FT4 nei limiti della norma; nel II e III trimestre i limiti del TSH sono elevati a 3.0 mIU/L.

In tema di Screening per le anomalie strutturali fetali, il cardine diagnostico rimane l’indagine ecografica del II trimestre, comunemente chiamata morfologica, che le Linee Guida tendono ad anticipare alla 19-21° settimana rispetto all’intervallo 19-23° settimana del decreto Bindi.
Naturalmente le pazienti devono essere informate sui limiti dell’esame stesso, sulle diverse percentuali di possibilità diagnostica in relazione al distretto anatomico fetale interessato, alla posizione fetale ed all’indice di massa corporea della donna. Di contro l’esame ecografico del III trimestre, tra le 28 e le 32 settimane, non è ritenuto altrettanto valido né per la diagnosi delle anomalie fetali, né sulle possibili ricadute positive sulle condizioni cliniche materne e fetali.

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